党组织负责同志：
　　　 贵处　　　　同志是我院　　　　同志的　　　　，请按以下表格所列提纲填写，加盖党组织印章后，速寄我单位。多谢合作.

回函地址：黑龙江农业经济职业学院　　　　　　　　发函机关

　　　　　　　　　　　　　党支部　　收　　　　　　印　　章

邮政编码：157041　　　　　　　　　　　　　200　年　　月　　日

姓名

性别

民族

出生年月

家庭出身

本人成份

政治面貌

文化程度

职业

现任职务

参加工作时间、地点：

本     人     情     况

政治历史 表　　　现

“文革”及89年“政治风波”期间的政治表现

是否参与过“法轮功”邪教组织活动

现　　实 表　　现

备 注

党 印 组 织 章

200　年　月　日

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